Beantragung von Pflegeleistungen

A. Muster eines Antrags auf Pflegeleistungen

Max Mustermann
Musterstr. 12
12345 Musterstadt

Pflegekasse
Pflegestr. 15
12345 Pflegestadt

28.03.2023

Antrag auf Pflegeleistungen
VersNr.: E123456

Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI.
Bi mir liegen erhebliche pflegerelevante Einschränkungen vor.
Hierzu verweise ich auf anliegende Selbsteinschätzung (optional).



Mit freundlichen Grüßen

Mx Mustermann


B. Verfassen eines Antrags auf Pflegeleistungen

ÜberblickDurch Eingaben in die unten stehenden Felder können Sie eine Antrag auf Pflegeleistungen nach obigem Muster erzeugen.
Durch Klicken auf „Kopieren“ wird das erzeugte Schreiben in der sog. Zwischenablage gespeichert, die Sie dann von Ihrem Textprogramm aus abrufen und in ein neues Dokument einfügen können.

Ihr Name:
Ihr Vorname:
Ihre Straße:
Ihre Postleitzahl:
Ihr Wohnort:
Name der Pflegekasse:
Straße der Pflegekasse:
Postleitzahl der Pflegekasse:
Ort der Pflegekasse:
Ihre Versicherungsnummer:
Datum:
Selbsteinschätzung beifügen:
ja nein